Formulaire d'inscription pour le lille hoc vacances Juillet 2008

LILLE H.C.

 METROPOLE

M. ou Mme : …………………………………

Adresse :       ……………………………………………………………………………

                        ……………………………………………………………………………

Tél. :               …………………………………  Email :…………………………………

Engagent leur(s) enfant(s) :

Nom : …………………… Prénom : ……………… Date de naissance :……………….

Nom : …………………… Prénom : ……………… Date de naissance :……………….

Nom : …………………… Prénom : ……………… Date de naissance :……………….

A participer au stage :

□ Multisports                                                □ Spécifique Hockey

Merci de cocher la(les) case(s) correspondante(s) à la (les) période(s) de stage retenue(s).

□ 1er   stage :             du lundi 07/07/08 au vendredi 11/07/08

□ 2ème stage :            du mardi 15/07/08 au vendredi 18/07/08

□ 3ème stage :            du lundi 21/07/08 au vendredi 25/07/08

□ 4ème stage :            du lundi 28/07/08 au vendredi 01/08/08

Horaires :

□ 9h00                                                          □ 10h00

Personne à contacter en cas de problèmes : ……………………………………

Veuillez informer les animateurs en cas d’allergie, contraintes alimentaires, etc. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pour les non licenciés, le certificat médical (aptitude physique à la pratique de tous les sports) est à fournir obligatoirement.